แจ้งชำระเงิน

เลขที่สั่งซื้อ

จำนวนเงินที่โอน

ชำระเงินเข้าบัญชี

		ธนาคารกรุงเทพ	234324324	โรงพยาบาลอุบลรักษ์
		ธนาคารกสิกรไทย	435345435	โรงพยาบาลอุบลรักษ์

หลักฐานการโอน/สลิป

วันเวลาที่โอน

รายละเอียด

เลขประจำตัวประชาชน

ชื่อ

นามสกุล

เบอร์โทรศัพท์

อีเมล